المدونات

التزمت الدول العربية بأهداف التنمية المستدامة وغايتها القصوى "عدم إغفال أي فرد". وتقع الصحة في لب أهداف التنمية المستدامة القائمة على مبدأ الانصاف في الصحة.[1] وقد أظهر تفشي فيروس كورونا (كوفيد-19) الواقع القديم والمستمر من اللامساواة في الصحة في المنطقة العربية. ومما لا شك فيه أن اللامساواة في الصحة حالة مستشرية في المنطقة العربية، على الرغم من التقدم الذي أحرز في هذا المجال خلال العقود الماضية.[2][3][4][5] تبحث هذه المدونة في التزامات الدول العربية وتبني عليها، كما أنها تتحرى عن مدى التقدم المُنجَز فيما يخص الانصاف في الصحة في المنطقة. والأهم من ذلك، تناقش هذه المدونة التحديات الرئيسية التي تعيق تحقيق  الانصاف في الصحة في المنطقة العربية.

تناقش الدراسات المتزايدة اللامساواة في الصحة بين دول المنطقة وداخلها. يُظهر بحثان حديثان لرشاد وشوقي [6][7] أن توزيع الاعتلال الصحي غير متكافئ ا مع توزيع السكان بين مختلف المناطق الإدارية وشطور الثراء. على سبيل المثال، إن مؤشر الاختلاف القياسي والمعبر عنه بشكل نسب مئوية (rID)[1] [7 ، 8-13]، وهو مقياس موجز للتوزيع الجغرافي للامساواة، يبين أن وفيات الأطفال في مصر والمغرب والسودان تصل إلى 11.4 في المائة و 19.6 في المائة و 9.7 في المائة على التوالي، مع الاشارة إلى أن المناطق الريفية هي الأكثر تضررا. وكذلك الأمر، فإن الحاجة الى إعادة توزيع مؤشر التركيز (rCI)[2] [7،8-13]، وهو مقياس موجز للتفاوت في توزيع الثروة، يظهر تفاوتًا حادًا مع وجود تدرج اقتصادي، ليس لصالح الفقراء، فيما يتعلق بوفيات الأطفال في الأردن والمغرب، حيث تصل النسبة في الدولتين إلى 11.6٪.

فضلاً عن ذلك، لا يزال جدول الأعمال المتعلق بالصحة غير مكتمل، ولا سيما أن التحسن في مؤشرات الصحةمع مرور الزمن لا يضمن تحسنًا في اللامساواة بل يرافقه تراجع في هذا المجال. على سبيل المثال، انخفض معدل وفيات الأطفال حديثي الولادة في مصر إلى النصف من 30 لكل 1000 مولود حي في عام 2005 إلى 14 لكل 1000 مولود حي في عام 2014. مع ذلك كان الانخفاض بطيئًا في ريف وجه قبلي في مصر  وكان شبه راكد في المحافظات الحضرية، وصولا إلى تضاعف مستوى اللامساواة حسب التوزع الجغرافي  ثلاث أضعاف حسب مؤشر الاختلاف القياسي الذي ارتفع من 4.7٪ إلى 11.7٪.[6][7]

والأهم، فإن نظم الصحة في المنطقة تتحمل مسؤولية عدم تحقق الانصاف نظرا لأن جهودها غير موزعة على جميع فئات المجتمع بشكل متساوٍ، حيث أن الأكثر فقراً وسكان المناطق الريفية يحصلون على خدمات بنسب أقل. على سبيل المثال، فإن اللامساواة بين المناطق الإدارية ووفقاً للثروات، بحسب rID٪ و rCI٪ لقياس الرعاية الصحية التي يتعذر الوصول إليها والتي لا يمكن تحمل تكلفتها، تتجاوز 10٪ في مصر والأردن والمغرب والسودان.[6][7]

وهذا يعني أن التحسن في الصحة وتدخلات نظم الرعاية الصحية لا يتم تقاسمها بشكل متساوٍ بين جميع فئات المجتمع . هذا التفاوت المنهجي على حساب الفقراء وسكان الريف وعلى حساب تلقيهم حصة متدنية من الخدمات ينقل المسألة من لامساواة إلى عدم الانصاف في الصحة. وغالبًا ما يتم التغاضي عن هذا الظلم في المنطقة العربية ولا يوضع هذا الأمر على قائمة الأولويات. والسبب الرئيسي لذلك هو غياب رؤية حول المساواة وأطر الانصاف فيما يخص تحديد ومعالجة اللامساواة في الصحة.

إن النقاش على الصعيد الدولي الذي يتجه نحو رؤية أوسع في مجال الصحة لم يتحقق حتى الآن بالكامل في المنطقة العربية. يثير هذا الأمر تساؤلاً مشروعًا: "ما هو الفرق بين تقييم الصحة الرعاية الصحية من جهة وتقييم الانصاف في الصحة الرعاية الصحية من جهة أخرى؟" تحتاج الإجابة على هذا السؤال إلى مزيد من التوضيح من أجل إبراز الحاجة إلى قياس اللامساواة في الصحة والرعاية الصحية، بالإضافة إلى المتوسطات الوطنية الإجمالية.

في الأدبيات العالمية السائدة حديثاً، هناك بُعدان مختلفان للوضع الصحي؛ الحالة الصحية والتوزيع المنصف للصحة. والحالة الصحية هي المشار إليها في إحصاءات الصحة باستخدام أدوات القياس التقليدية (العدد، النسبة، التناسب، المعدل). تساعد هذه الأدوات التقليدية في تقييم حجم الظروف المتعلقة بالصحة والمعبر عنها من خلال المتوسطات الوطنية العامة والتي يمكن تصنيفها حسب العمر أو الجنس أو مكان الإقامة أو أي تصنيف آخر للسكان. يساعد هذا التقسيم على تقييم مدى المخاطر التي قد تتعرض لها فئات من السكان نسبة للفئات الأخرى. إن استخدام هذه الأدوات التقليدية يسمح للدول بتحديد سلم الأولويات المتعلق بالظروف الصحية السائدة وكذلك المخاطر المرتبطة بنظم الرعاية الصحية على أراضيها. هذه الإحصائيات المفصلة متوفرة في العديد من التقارير وعلى المنصات المختلفة أو لدى المراصد الوطنية والدولية.

نتحدث عن عدم الإنصاف في الصحة عندما يتعلق الأمر بالتركيز غير المنصف والجائر للاعتلال الصحي أو حرمان فئات من السكان يتم تجنبها وتفاديها من الرعاية الصحية.[14] يمثل عدم الإنصاف في الصحة والرعاية الصحية تحديًا يواجه كافة البلدان في جميع أنحاء العالم. تكمن المشكلة في أن عدم الانصاف المتعلق بالصحة والرعاية الصحية غير قابل للقياس. إلا أن اللامساواة في الصحة والرعاية الصحية قابلة للقياس ويمكن تحديدها ليتم الحكم عليها اذا ما كانت عدم إنصاف.

تظهر اللامساواة في مجال الصحة الاختلافات المنهجية في مجال الصحة بين فئات المجتمع. عندما نقيس اللامساواة في مجال الصحة من خلال معايير بسيطة لقياس الفجوة، سواء كانت مطلقة أو نسبية، سوف نواجه العديد من القيود التي تحول دون تقييم الأولويات أو مراقبة أي ]تقدم يتم إنجازه مع مرور الزمن أو مقارنة فئات السكان.[7][8][13] وبعبارة أخرى، فإن مقارنة الفئات المختلفة باستخدام نسب المقارنة أو الفرق المطلق يهدف إلى قياس مدى التعرض للخطر، ولكن لا يقيس مدى تركز الوضع الصحي والرعاية الصحية فيما يخص فئات محددة من السكان. إن الاختلاف في حجم التركز ناتج عن مشكلة التوزيع غير المتكافئ للاعتلال الصحي أو الرعاية الصحية مقارنة بالتوزيع العشوائي للسكان. تسلط هذه المقارنة الضوء على الاختلافات المنهجية التي يتم مواجهتها في حالات اللامساواة.  وبالتالي، فإن توضيح أوجه اللامساواة في الصحة و الرعاية الصحية يتطلب تدابير تسمح بمقارنة التوزيع بدلاً من قياس المخاطر.

إن الأدلة التي قد تشير الى حجم هذا التوزيع غير المتكافئ واللامساواة في الصحة ذات الأولوية تكاد تكون غير موجودة في المنطقة العربية. لم يتم تصميم أنظمة للمعلومات الصحية الوطنية تقوم على توفير معلومات تتعلق بعدم المساواة في اتوزيع  الحالةالصحة أو ارتباط ذلك بالأسباب الاجتماعية الجذرية لاعتلال الصحة. معظم الأدلة التي يتم الاعتماد عليها من أجل دراسة اللامساواة في الصحة مبنية على مسوح الاسر المعيشية التي يتم إجراؤها من قبل 17 دولة فقط من أصل 22 دولة. وحتى عندما تتوفر تلك المادة فإنها تفتقر إلى العديد من مؤشرات الصحة و/أو أنها تكون غير محدثة.

فضلاً عن ذلك، تتعامل الدول بصعوبة مع الفئات الاجتماعية العديدة بما في ذلك الثروة والتعليم والجنس ومكان الإقامة والجنسية ... إلخ. إذ أنها تستخدم معايير مبسطة للغاية لقياس الفجوات فينعكس ذلك قصوراً في تصوير المؤشرات الواقعية.[7][8][13]حتى الآن، لا يوجد إجماع على تقسيم طبقي للمجتمع وليس هناك معيار موحد للتوزيع – أكثر دلالة من مقاييس الفجوات التي يمكن اعتمادها روتينيا كجزء من بيانات نظام المعلومات الصحية التي تهدف الى تنبيه الدول إلى نواحي اللامساواة في مجال الصحة وتحديد نواحي اللامساواة ذات الأولوية. هذه القيود مقترنة بالتركيز التقليدي على المتوسطات المجمعة لنتائج االصحة تساهم بجعل اللامساواة في مجال الصحة غير مرئية نسبيًا وبالتالي تصبح السياسات العامة غير خاضعة للمساءلة.

تستفيد  نظم الصحة في المنطقة من الأدلة المتاحة لمعالجة أجندة الصحة غير المكتملة ولكنها تولي القليل من الاهتمام للتحديات الكثيرة في مجال اللامساواة في  الصحة. وتحديداً، تتبنى نظم الصحة إجراءات في قطاعات معينة تستهدف بشكل واضح الظروف الصحية ذات الأولوية والتي لا تشمل دائمًا مسألة اللامساواة في الصحة ذات الأولوية.[6][7] تحاول هذه النظم أن تلبي الاحتياجات الصحية المختلفة، بل وتسعى إلى إقامة شراكات مع القطاعات الاجتماعية الأخرى وتقوم بتنفيذ مبادرات في قطاعات متعددة تعمل على تحسين الصحة لدى الفئات الأكثر عرضة للخطر، والتي ليست بالضرورة الأكثر ضعفاً أو افتقاراً للخدمات.

والأهم من ذلك، لا زالت نظم الصحة السائدة تتصرف على أنها الفاعل الوحيد في المجال الصحي، وحتى عندما تسعى إلى إقامة شراكات، فإن الهدف يكون تخفيف عبء الاعتلال الصحي وليس مواجهة أوجه الضعف الاجتماعي. صحيح أن الأنظمة الصحية تلعب دورًا رئيسيًا ويجب أن تدمج الإنصاف في سياساتها وتدخلاتها، ولكن، هذا ليس سوى خطوة أولى من أجل تحقيق الانصاف في الرعاية الصحية، والتي ليست بديلاً عن الإنصاف في الصحة.[14] إن تحقيق الإنصاف في مجال الرعاية الصحية هو هدف مركزي لنظام صحي قوي، وهذا يعني بالتالي أن موارد وخدمات الرعاية الصحية يجب أن تتوزع بشكل عادل بين كافة السكان، في حين أن الإنصاف في الصحة هو هدف مركزي لـ "الحكومة بكاملها" التي تتم إدارتها داخل نظم الصحة وخارجها باستخدام إجراءات مشتركة بين القطاعات.[14]

هناك قطاعات أخرى خارج القطاع الصحي تعتبر من أصحاب المصلحة الرئيسيين وتساهم بشكل كبير في تحقيق أوضاع صحية أفضل داخل المجتمع. والعديد من التدخلات في هذا المضمار تهدف إلى التخفيف من أوجه الضعف داخل المجتمع من خلال مثلاً برنامج التحويلات النقدية المشروطة، تمكين المرأة، إلخ. ولكن، ليس هذا هو المطلوب فقط. ل لترسيخ مبدأ الإنصاف كما نصت عليه أجندة التنمية المستدامة لعام 2030 فذلك يتطلب سياسات تحويلية جذرية ونهج يساهم فيه "كافة الجهات الحكومية" يقوم على دمج منظور الإنصاف في جميع الترتيبات الاجتماعية ويدرج "الصحة في جميع السياسات". إن تحقيق الإنصاف في  الصحة يتطلب إجراء إصلاحات في السياسات تتضمن بشكل واضح إدراج الصحة كمسؤولية تقع على عاتق جميع الجهات الحكومية، ويتطلب أيضاً تطوير السياسات والاستراتيجيات للقضاء على أوجه الضعف الاجتماعية وليس فقط التخفيف منها.

في الختام، حان الوقت كي تستجيب الدول العربية لتطلعات شعوبها وتنخرط في الحركة العالمية الحالية من خلال وضع الصحة في قلب التنمية. ففي ظل غياب تصور واضح يهدف الى انصاف توزيع الصحة على كل الفئات الاجتماعية، لا عجب إن يظل الوعي بمسؤولية "الحكومة بكاملها" مكبّل. وسوف تبقى الدول صامتة إزاء عدم الانصاف في الصحة سواء تفاقم الوضع او تحسن أو  ظل كما هو وسوف يظل الناس يعانون من الضعف ومن نقص الخدمات. 

من الواضح أن مدي اللامساواة ا في توزيع الصحة على فئات المجتمع هو جزء أساسي وضروري من المعلومات التي يجب إدراجها في نظام المعلومات الصحية لأي بلد من البلدان. علاوة على ذلك، فإن المقاربة القائمة على تحمل كافة الجهات الحكومية للمسؤولية وإدراج "الصحة في جميع السياسات" مسار ضروري من أجل ألا "يتم إغفال أي فرد" وهي الطريق نحو بناء دولة قادرة على التكيف.

المصادر:
[1] الأمم المتحدة. تغيير عالمنا: أجندة 2030 للتنمية المستدامة؛ 2015. A/RES/70/1 متوفر على: https://sustainabledevelopment.un.org/post2015/transformingourworld/publication
[2] وزارة الصحة والسكان [مصر] ، الزناتي وشركاه [مصر]، والعالمية للاستشارات الصحية 2015. المسح الديموغرافي والصحي لمصر 2014. القاهرة ، مصر وروكفيل ، ماريلاند ، الولايات المتحدة الأمريكية: وزارة الصحة والسكان والعالمية للاستشارات الصحية. متوفر على: https://dhsprogram.com/pubs/pdf/FR302/FR302.pdf 
[3] دائرة الإحصاء (DOS) و العالمية للاستشارات الصحية 2019. مسح السكان والأسرة والصحة في الأردن 2017-18. عمان ، الأردن ، وروكفيل ، ماريلاند ، الولايات المتحدة الأمريكية: DOS و ICF. متوفر على: https://dhsprogram.com/pubs/pdf/FR346/FR346.pdf
[4] وزارة الصحة (المغرب) ، المشروع العربي لصحة الأسرة (PAPFAM) ، منظمة الأمم المتحدة للطفولة (اليونيسف) ، صندوق الأمم المتحدة للسكان (UNFPA) ، منظمة الصحة العالمية (WHO). المسح الوطني المغربي للسكان وصحة الأسرة 2010-2011. متوفر على:http://ghdx.healthdata.org/record/morocco-national-survey-population-and-family-health-2010-2011
[5] الجهاز المركزي للإحصاء (CBS) ، يونيسف السودان. 2016 ، المسح العنقودي متعدد المؤشرات 2014 السودان، التقرير النهائي. الخرطوم، السودان: اليونيسف والمكتب المركزي للإحصاء (CBS)، شباط\فبراير 2016. متوفر على: https://mics-surveys-prod.s3.amazonaws.com/MICS5/Middle%D9%AA20East%D9%AA20and%D9%AA20North%D9%AA20Africa/Sudan/2014%20/Final/Sudan%D9%AA202014%D9%AA20MICS_English.pdf
[6] رشاد ، حسن شوقي ، وزيد خضر (2019) دراسة إقليمية بعنوان "الإنصاف في الصحة الإنجابية في المنطقة العربية: الإنصاف والنجاح الاجتماعي" ؛ مركز البحوث الاجتماعية ، الجامعة الأمريكية بالقاهرة، صندوق الأمم المتحدة للسكان ASRO. متوفر على:
http://schools.aucegypt.edu/research/src/Documents/SRH-Inequities/Repr Product-Health-Equity-in-the-Arab-Region.pdf
[7] شيرين شوقي. قياس التفاوتات الجغرافية والثروة في التوزيع الصحي كأدوات لتحديد اللامساواة الصحية ذات الأولوية والسكان المحرومين. التطورات العالمية في الصحة والطب 2018: المجلد 7: 1-10.
[8] وكالة أونتاريو لحماية وتعزيز الصحة (الصحة العامة في أونتاريو). مقاييس موجزة للامساواة الاجتماعية والاقتصادية في الصحة. تورنتو ، أونتاريو: طابعة كوينز في أونتاريو؛ 2013.
[9] واجتساف أ، باتشي ب، فان دورسلاير إ. قياس التفاوتات في الصحة. العلوم الاجتماعية والطب 1991 ؛ 33 (5): 545-57.
[10]  آسادا ي. إطار قياس اللامساواة الصحية. J Epidemiol Community Health 2005;59:700–705. doi: 10.1136/jech.2004.031054.
[11] برايفمان ب. التفاوتات الصحية والعدالة الصحية: المفاهيم والقياس. Annu Rev Public Health 2006;27:167-94.
[12] كولمان ز، فان دورسلاير إ. حول تفسير مؤشر تركيز عدم المساواة. اقتصاديات الصحة 2004 ، 13: 649-656. متوفرعلى: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hec.884/epdf
[13] منظمة الصحة العالمية. كتيب عن رصد التفاوتات الصحية مع التركيز بشكل خاص على البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل. منظمة الصحة العالمية 2013
[14] اللجنة المعنية بالمحددات الاجتماعية للصحة (2008). تضييق الفجوة في غضون جيل واحد: العدالة الصحية من خلال العمل على المحددات الاجتماعية للصحة. التقرير النهائي للجنة المعنية بالمحددات الاجتماعية للصحة. جنيف، منظمة الصحة العالمية. متوفر على:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43943/9789241563703_eng.pdf%D8%9Fsequence=1

الآراء الواردة هنا تعبر عن الرأي الشخصي للمؤلفة ولا تمثل بأي حال من الأحوال آراء البوابة العربية للتنمية ولا برنامج الأمم المتحدة الإنمائي.